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心不全の基礎知識とメカニズム

心不全の患者動向

心不全は年齢に関係なく発生し、幼児では先天的に心臓に欠損がある場合に起こりやすくなります。高齢者は心筋や心臓弁を損傷する疾患に罹患しやすいため、より多くの心不全患者がみられます。

心不全が発症する確率は約100人に1人といわれていますが、生活習慣の欧米化に伴う虚血性心疾患の増加、高齢化による高血圧や弁膜症患者の増加といった疾病構造の変化なども相俟って、わが国における心不全の発症は今後さらに加速すると考えられています。また、慢性肺疾患、腎機能障害、心房細動などを合併する疾患の増加も、心不全の発症と進展に関与すると予測されています。

日本で実施された心不全患者数に関する疫学研究によると、日本の心不全患者は2030年に130万人に達するとも推計されています。心不全患者の増加は社会における医療負担や医療経済への影響も含んだ問題として捉えられており、近年、予防法や効果的・効率的治療法の確立を目指して大規模な臨床試験が行われています。

心不全が発生する原因とメカニズム

日本循環器学会の治療ガイドラインでは、心不全とは「心筋障害によって心臓のポンプ機能が低下し、肺静脈系・体静脈系または両系にうっ血をきたし末梢主要臓器の酸素需要量に見合うだけの血液量を絶対的にまたは相対的に拍出できない状態となり、日常生活に障害を生じた病態」と定義されています。

心臓の機能はポンプ動作により、心筋が拡張することで血液を取り入れ(拡張期)、収縮することで全身に血液を送り出しています(収縮期)。心筋が弱ったり硬化することでこのポンプ動作が不十分となり心不全を起こします。

心臓に直接あるいは間接的に影響を及ぼす疾患は、すべて心不全の原因となり得ます。心不全を急速に起こす疾患もあれば、何年か後に起こす疾患もあります。また、拡張機能不全を起こす疾患と収縮機能不全を起こす疾患があり、心臓弁障害や高血圧などはこれら二つの機能不全を起こします。

従来は急性・慢性心不全いずれも血行動態的諸指標やうっ血の有無によって診断と評価がされていましたが、近年、病態解析の進歩により、慢性心不全では交感神経系やレニン・アンジオテンシン・アルドステロン(RAA)系に代表される神経内分泌系因子が著しく亢進し、その病態を悪化させていることが判明しました。その結果、慢性心不全は種々の神経内分泌因子が複雑に関連し合った症候群と考えられるようになりました。

心不全の症状

心不全の主病態は、左房圧上昇・低心拍出量に基づく左心不全と、浮腫、肝腫大などの右心不全に大別され、現れる症状が異なります。ただし両方の心不全が起きている場合でも、いずれか一方の症状が強く現れることがあります。

【左心不全】

左房圧上昇に伴う症状は、肺うっ血を原因とした呼吸困難感が主体となります。初期は安静時には無症状、労作時に軽度の息切れを自覚することが多く、左心不全の進行につれて安静時にも息切れが生じ、さらに夜間発作性呼吸困難や起座呼吸が出現します。

低心拍出量の症状は、全身倦怠感や頭痛などの神経症状、意識障害、不穏、記銘力低下、食思不振など、非特異的なものも多いといえます。身体所見としては四肢冷感や腎血流低下に伴う乏尿や夜間多尿を認めます。脈圧の低下もみられます。

総じて左心不全の患者さんは十分な量の血液が筋肉に行きわたらないため、体を動かすと疲労感や体力の低下を感じます。

【右心不全】

体うっ血を主体とする右心不全の症状は、食欲不振、便秘、悪心・嘔吐、腹部膨満感、下腿・大腿浮腫、体重増加などがあります。心不全によって惹起される浮腫は、肝性浮腫、貧血、腎性浮腫と鑑別する必要があります。心臓性浮腫は呼吸困難など左心不全の症状を伴うことが多いといえます。

心不全の病因

心不全の病因としては、
・心筋梗塞や心筋症のように心筋組織が直接的に障害を受けて発症する場合
・弁膜症や高血圧などにより長期的に負荷が心筋組織に加わり機能障害から発症する場合
・頻拍や徐脈などのリズム異常により血行動態の悪化を招く場合
などがあります。

また、全身性の内分泌・代謝疾患(糖尿病、甲状腺機能異常、クッシング症候群、副腎不全、成長ホルモン過剰分泌など)、炎症性疾患、蓄積疾患などの一表現型としての心不全、栄養障害や薬剤、化学物質といった外的因子による心筋障害から発症する心不全など、心不全の根本原因が心臓以外に存在する場合もあります。
「心不全は心臓疾患だけが原因」という発想で診察していると、その背後に存在する大きな治療ターゲットを見逃してしまうことがあります。このような見逃しを防ぐためには、詳細な病歴の聴取が重要といわれています。若年の心不全患者さんでは食生活などについても聴取が必要とされ、リズム異常が認められる患者さんは、それが「心不全の原因であるか、結果であるか」を鑑別できればその後の治療方針が大きく変わる、ともいわれています。