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心不全の分類

慢性心不全と急性心不全

心不全は病名ではなく、心臓の働きが不十分なために起きた状態のことをいいます。
状態には「慢性」と「急性」とがあり、症状の程度に関わらず状態が一定している場合を「慢性心不全」といいます。既往症として心臓病を有している慢性心不全の人が、何かの原因により症状が急速に増悪した場合や、心臓病を有していない人で急に心臓の機能が低下し心不全の症状が出た場合を「急性心不全」といいます。

収縮機能不全と拡張機能不全の特徴

心不全は主に「収縮機能不全」と「拡張機能不全」の2つに大別できますが、両方の機能不全が認められる場合も少なくありません。

【収縮機能不全】

末梢臓器に必要とされる血液を左室から大動脈へと駆出する機能が収縮機能です。
収縮機能不全は心筋や弁に障害が起きることで収縮機能が低下し、心臓から血液を十分送り出すことができなくなります。その結果、全身や肺に送られる血液量が少なくなり、通常の場合、心室が拡大し、心室内に多量の血液が貯留します。血液は肺や静脈にも貯留します。

収縮機能不全の一般的な原因として挙げられるのが冠動脈疾患です。心筋の収縮には酸素が必要であり、酸素を含む血液の流量が減少すると、広範囲にわたって心筋が損傷します。また、冠動脈の閉塞により心筋の一部を破壊する場合もあります。その結果、損傷した部分の心筋は正常に収縮できなくなり収縮機能不全を起こします。
心筋炎、心臓弁障害、肺高血圧症、肺塞栓症なども収縮機能不全の原因となります。

【拡張機能不全】

左室から大動脈に駆出した血液量に相当する流入血液量を、左心房から受け入れる機能が拡張機能です。
拡張機能不全は心筋が硬くなり収縮後に十分広がらなくなるため、血液を取り込む機能が低下します。その結果、左心房内や肺血管内に血液が貯留し、うっ血をきたします。心臓の収縮は正常なため、正常と同じ割合の血液を心室から送り出すことができます。しかし最終的には収縮機能不全と同様に、心臓に戻ってきた血液が肺や静脈内に貯留します。

拡張機能不全の一般的な原因として挙げられるのは、適切に治療されていない高血圧です。高血圧では、高い血圧に抵抗して動脈内に血液を送る必要があるため、正常の状態に比べてより心臓に負荷がかかります。その結果、心臓壁は肥厚して硬くなります。心臓が硬くなると十分な血液を速やかに取り込むことができず、1回の収縮で送り出す血液量が少なくなります。

これら収縮機能不全と拡張機能不全が同時に起こることも少なくありません。

高齢者と心不全

高齢者は、高血圧と糖尿病を併発していることがよくあり、これに加えて加齢による心臓壁の硬化が起こると心不全の発症につながります。また心房細動が突然起こり、心不全につながることもあります。

収縮機能不全は多くの場合、心筋の損傷によって発症します。高齢者の心臓の損傷の一般的な原因は、心臓に血液を供給する動脈が閉塞することによって起こる心臓発作といわれています。また、心臓弁障害も収縮機能不全を起こします。中でも大動脈弁狭窄は高齢者における心不全の一般的な原因といわれています。

心不全の合併症

心房細動は心不全に合併することが多い不整脈の1つです。心機能が悪いほど合併しやすく、心房細動の合併は心不全や予後を悪化させる要因となります。

冠動脈疾患は、高血圧や拡張型心筋症とともに心不全の背景疾患として頻度が高い疾患です。心筋虚血は収縮機能と拡張機能の双方を障害し、心筋梗塞による心筋障害は心室機能不全の原因となります。心不全に狭心症を合併すると、運動耐容能がさらに低下します。心筋虚血は心不全を増悪させるといわれています。

また、心不全の根幹には心筋リモデリング(心筋の線維化)という概念が存在し、心疾患とともに生活習慣病の危険因子が、このリモデリングを加速させていると考えられています。

リモデリングの危険因子の中で深刻な影響をもたらすのが高血圧です。進行した心不全では血圧の低下がみられることが多いといえますが、高血圧を合併する症例では、心機能の改善と病態進行の抑制のために心不全の治療に加え、高血圧治療が重要となります。

糖尿病も慢性心不全の強力な危険因子です。糖尿病患者の増加とともに糖尿病を合併している慢性心不全の頻度が高まっています。

近年、慢性腎臓病と心血管病が密接に関係していることもわかってきました。
腎機能低下は重要な予後規定因子(心不全重症度評価)であるとともに、腎不全、特に透析症例では心血管イベントが頻度の高い死亡原因となっています。心臓病と腎臓病はきわめて密接な関係にあり、治療において心腎連関の重要性が強調されています。